Anoemias Hemolíticas - MEDCURSO

Passo a Passo

1. Sintomas Agudos -> Suspeita de Anemia
2. Hemograma -> Anemia
3. Reticulócitos (hemolítica?)
4. Coombs (Autoimune?) - Pode ser chamado de teste da antiglobulina direta

• Hemocaterese: Processo Fisiológico
  • Morre com >= 120 dias
  • Local: Baço
• Hemólise: Processo Patológico
  • Morre com < 120 dias de vida
  • Baço
• Hemólise compensada
  • Não vira anemia se:
    • Medula faz hiperplasia
      • Hipóxia -> Rim -> aumenta eritropoetina -> aumenta reticulócitos -> aumenta hemácias
    • Se tem estoque de Fe, B12 e Folato
      • Fe não tem mecanismo de excreção fisiológico
      • B12 tem estoque por até 2 anos
      • Produção consome muito folato
    • Hemácia morrem com > 20 dias de vida.

Só o macrófago esplênico consegue sobreviver a osmolaridade do baço

• Esse macrófago age naqueles que passam devagar pelo baço
  • Hemácias com pouca elasticidade (velhas)
  • Formato estranho que dificulte a passagem

A cada segundo a MO libera 3M de hemácias em circulação a cada segundo

• Eritropoetina controla a quantidade

Laboratório

• Anemia
• Reticulocitose
• Aumento VCM (Vol reticulocito > vol hemácia e conta para o VCM)
• Aumenta LDH
• Diminui Haptoglobina

Se for Intravascular, teremos:

• Hemoglobinemia -> hemoglobinúria
  • Hemossiderina -> Hemossiderinúria

Causas de Reticulocitose (N = 100.000 cels/dL ou 2,5%)

• Anemias hemolíticas
• Sangrament agudo
• Melhora da ferropriva

A morte da Hemácia libera:

• Heme
  • Ferro
  • Protoporfirina
    • Aumenta bilirrubina indireta
• Globina (melhor maneira de saber se tem hemólise)
  • Globina é tóxico para nossas células -> Haptoglobina agarra molécula para se degradar no fígado

Complicações

• Crises anêmicas agudas
  • Anemia hemolítica aguda + Reticulocitopenia
    • Crise aplásica (+ comum)
      • Causa: Parvovírus B19 (infecção medular) -> infecta um precursor da hemácia (eritroblasto) -> Fábrica para
      • Tratamento: Suporte + transfusão
    • Crise megaloblástica
      • Causa: Parou de usar Folato
      • Tratamento: usar ácido fólico diariamente
      • Ddx: A crise Megaloblastica tem Neutrófilos Hiper (ou pluri) segmentados

Anemias Hemolíticas Autoimunes

• Clínica: Anemia hemolítica aguda idiopática ou secundária

• Diagnóstico: Coombs direto / Microesferócitos

• Anticorpos quentes (IgG - 75% dos casos) -> Morre no baço (muitos anticorpos grudados)

  • Corticoide iminui IgG e macrófago do baço
  • Causas:
    • Idiopáticas
    • Secundária a Viral, LES, LLC, LNH, Penicilina, Metildopa
  • Tratar: causa base + corticoide
    • Se não resolve com corticoide: usa rituximabe (atua no complemento)
    • Esplenectomia

• Anticorpos frios (IgM) -> ativa complemento -> Destruídas nas células de Kupfer (fígado)

  • Corticoide não atua no sistema complemento ou macrófagos do fígado
  • Causas
    • Idiopático
    • Secundária a Micoplasma, Mononucleose e Macroglobulinemia
    • Tratamento: Tratar causa + Rituximabe
      • Se não resolver: Plasmaferese (tira complemento e IgM do plasma)

Esferocitose Hereditária

Autossomica dominante em 75% dos casos

• Alterações de Anquirina e Espectrina
  • Anquirina ancora espectrina na parede celular

Hemácia é maior que o diametro do capilar e precisa se espremer para passar. Seu centro pálido e forma concava permite se espremer ali para passar

Esferocitos passam mais lentos pelos capilares do baço e o macrófago pela eles

Clínica

• Criança + Esplenomegalia
• Anemia hemolítica
  • Hipercromica (o centro não está palido e os esferocitos sao lidos como se fossem mais vermelhor, por mais que não tenham mais hemoglobina que uma hemácia normal)

Diagnóstico

• Teste de fragilidade osmótica

Tratamento

• Acompanhamento + Ácido Fólico
• Eventualmente EPO
• Eventualmente Transfusão
• Esplenectomia, se
  • Anemia GRAVE, refratária
  • e/ou Repercussões clínicas

Deficiência de G6PD (Glicose-6-Fosfato desidrogenase)

G6PD atua para a parede da hemácia não oxidar rápido.

Só pela deficiência a hemácia diminui sua vida para cerca de 60 dias, não causaria nada. A não caso tenha algum gatilho que aceleree a oxidação

Clínica

• Assintomáticos ou Anemia Hemolítica Aguda (pode ter IRA)
  • IRA por Hemoglobinúria maciça
  • Causas de gatilhos
    • Infecções
    • Drogas:
      • Sulfas
      • Primaquina
      • Pyridium
      • Dapsona
      • Naftalina (guarda na gaveta)
      • Nitrofurantoína
      • Rasburicase

Diagnóstico

• Corpúsculo de HEINZ na periferia das hemácias (parede enferrujada)
• Hemácias mordida (“Bite Cells”)
• Medidda da atividade da G6PD

Tratamento

• Prevenção

Anemia Falciforme

Lembrete: Alfa -> par no cromossomo 16. Beta, gamma, delta no cromossomo 11

• HbA (2alfa + 2beta)
• HbA2 (2alfa + 2delta)
• HbF (2alfa + 2gama)

A anemia falciforme é uma doença genética autossômica recessiva mutaçao simples do códon 6 do gene beta-globina, com substituição da glutamina pela valina

• Homozigoto SS (betaS-betaS)
  • HbS (2alfa + 2betaS) - Anemia falciforme
• Heterozigoto AS (beta + betaS)
  • HbA > HbS (é mais fácil juntar betas normais que mutados) - Traço Falciforme

Hemácia falciforme

• Gatilhos para falciformizar
  • Desidratação
  • Desoxigenação
• Após oxigenação no pulmão volta a ficar normal

  • 15 dias a falciformização é irreversível

  • Expões moléculas de adesão
• Problemas
  • Hemólise
    • Tendencia à ruptura (esticada)
    • Formato diferente
  • Vaso-oclusão
    • “Grudenta” (moléculas de adesão)
    • Fluxo turbilhonar -> Lesão endotelial

Diagnóstico

• Triagem Neonatal
• Eletroforese de Hemoglobina
• Cromatografia Líquida de Alta Resolução

Clínica

• Aparecimento após 6 meses (3-4 meses, a depender da bibliografia (tempo de vida média da hemácia))
  • Até 6 meses: predomínio da HbF (assintomático)

  • 6 meses: predomina HbS (aparece clínica)

• Crises vaso-oclusivas agudas (gatilhos: desoxidação ou desidratação)
  • Fatores desencadeantes
    • Infecção, trauma, desidratação, firo
    • Menstruação, gestação, álcool
  • Formas de apresentação
    • Síndrome Mão-pé
      • Idade: 2-3 anos (osso poroso)
      • Local: Extremidades (menos perfusão)
      • Clínica: Dor com dactilite + Edema
      • Rx: normal
    • Crise óssea
      • Idade: > 3 anos
      • Local: Ossos longos
      • Clínica: Dor sem edema
      • Rx: Normal
    • Sequestro esplênico (< 5 anos)
      • Clínica: Dor abdominal + esplenoegalia + Diminuição da PA + choque. Até 5 anos de vida
      • Após 5 anos o Baço fibrosou e não sequestra mais
    • Síndrome torácica aguda (Principal causa de morte da Anemia Falciforme)
      • Infiltrado pulmonar + 1 achado pneumônico (febre, tosse, dor torácica, purulência, dispneia)
      • Precipitantes: Infecção e/ou crise vaso-oclusiva -> Profilaxia com Penicilina oral até os 5 anos

Existe sequestro hepátic e pulmonar também

• Osteomielite por
  • Salmonella / S. aureus

Tratamento das Crises

• Internar se Febre

• Hidratar (Não hiperhidratar)

• O2: Alvo SatO2 >= 95%

• Analgesia: Opioides

• Se sequestro esplênico

  • Transfusão (Melhora oxigenação pois hemácias não polimerizam)
  • Indicar esplenectomia eletiva (ver imunização)

• Se Sd. Torácica Aguda

  • Trata como Pneumonia Atípica (Beta-lactâmico + Macrolídeo)
  • Transfusão / Exsanguíneo-transfusão

Prevenção das Crises

• Ácido Fólico
• Reduzem Morbimortalidade
  • Vacinação
  • Penicilina VO até 5 anos
  • Hidroxiureia -> Efeito colateral de aumento da HbF
  • Transfusões Crônicas
  • Quelante de Fe
• Transplante de Cels. Tronco.
• Crizanlizumabe, Voxelotor, L-glutamina