CA de Colo Retal - MEDGRUPO

Pólipos Intestinais

• Pólipos adenomatosos: Adenoma / Adenocarcinoma

  • Os adenomatosos são mais capazes de sofrer displasias

• Histologia:

  • Tubular: 85% - melhor prognóstico
  • Viloso: pior prognóstico
  • Tubulo-Viloso: um pouco dos dois anteriores

• Tratamento: SEM POLIPECTOMIA (Não dá para diferenciar macroscopicamente)

  • Se In situ ou alto grau - Câncer -> Repetir Colonoscopia em 1 ano se preencher critérios abaixo.
    • Margens livres
    • Ressecção total: Sem “piecemeal” (fragmentação)
    • Até submucosa
    • Bem diferenciado
    • Sem invasão angiolinfática
    • Sem tumor budding (escape de células tumorais)
      • Escape de algumas céulas tumorais além do tumor em crescimento.

  • = 5 adenomas: 3 anos

  • = 10 adenomas: 1 nao.

Síndrome de Polipose Intestinal

• Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
  • Doença autossômica dominante

  • 100 polipos adenomatosos no colo

  • Mutação do gene APC
  • Retinite pigmentosa
  • Risco de CA Colorretal de quase 100% -> Colectomia profilática
    • Rastreio: colono anual (10-12 anos)
• Variantes da PAF
  • Síndrome de Gardner
    • Osteomas (mandibulares e cranianos)
    • Tumores de tecidos moles (lipoma, cistos)
    • Dentes supranumerários
  • Síndrome de Turcot
    • Tummor no SNC (meduloblastoma, glioblastoma)
• Síndrome de Peutz-Jeghers - Hamartomatosa
  • Pólipos hamartomatosos por todo o TGI
  • Manchas melanóticas
  • Sangramento, intussuscepção, Maior risco de CA colorretal
  • Acompanhamento: Colonoscopia de 2/2 anos.

CA Colorretal: Adenocarcinoma

• Apresentações:
  • Esporádico
    • mais comum, idade avançada, Tabagismo, alcoolismo, Doença Inflamatória Intestinal, História Familiar +
  • Sindromes de Polipose (PAF + Variantes)
  • Hereditário não polipose (Síndrome de Lynch) -> Não tem síndrome de poliposa, mas pode ter pólipos.
    • Associado à CA Esporádico
    • Critérios de Amsterda Modificados
      • CA Cólon ou outro associado (endométrio, ureter…)

      • = 3 familiares, pelo menos 1 parente de 1º grau

      • = 1 caso antes dos 50 anos

      • 2 gerações consecutivas
      • Ausência de polipose hereditária
    • Tipos:
      • I - Somente CA coloretal
      • II - CA colorretal (ginecológicos endométrio, ovário)
    • Autossômica dominante (penetração variável)
    • Mutações: hMSH2, hMLH1, hMSH6 e hPMS2

Clínica

• Inicialmente: Assintomático
  • Cólon D: Anemia ferropriva
  • Cólon E: Alteraçao no padrão intestinal (obstrução)
  • Reto: Hematoquezia, tenesmo, constipação

Diagnóstico

• Colonoscopia + Biópsia

Rastreio

• Colonoscoia de 10/10 anos

  • 50 anos (INCA - Brasil)

  • 45 anos (ACS - EUA)

  • 40 anos ou 10 anos antes se História Familiar + (da idade da descoberta)

• Colonoscopia Virtual 5/5 anos (TC com reconstrução 3D)
• FIT: Teste Imunoquimico Fecal - 2/2 anos
  • Melhor que sangue oculto nas fezes
  • Identifica apenas hemácias humanas
  • Se +: Fazer colonoscopia

Estadiamento

• TC de Abdome e Tórax
• Se Reto -> Tem que avaliar mesorreto (peritonio que irriga o reto)
  • RM ou USG endo transretal
• CEA Não diagnóstico: Prognístico e acompanhamento

Tratamento

• Cólon e Reto Alto: Ressecção com margem (5cm) + Linfadenectomia (12 linfonodos)
  • Drenagem de Cólon e Reto Alto são iguais
  • Adjuvancia
    • T3/T4; n+ (ou insuficiente)
    • Pouco diferenciado
    • Perfuração
    • Obstrução
    • Margens Comprometidas
• Reto Médio e Baixo
  • Irrigados pelo Mesorreto
  • Sempre tentar fazer cirurgia poupadora de esfíncter
  • Margem de 1cm (reto baixo)
  • Excisão total do mesorreto (ETM)
  • Cirurgias
    • Ressecção anterior do Reto (RAR): Não acomete esfíncter
      • Poupa Esfíncter
    • Ressecção abdominoperineal (RAP) ou Miles: Acomete o esfíncter
      • Fecha o ânus
      • Faz Colostomia
    • Excisão Local
      • T1, bem diferenciado, sem invasã linfovascular, sem Budding, até Sm1, até 3 cm ou 30% da circuferência
      • Sm1 -> Submucosa Superficial (nao invade linfática) / menor risco de disseminação linfática (5%)
  • Neoadjuvância: QT + RT -> Downstage da lesão para tentar lierar esfíncter
    • T3 / T4 / n+
    • Localmente avançado: invade esfíncter (reto baixo), circunferencial, invasão linfovascular
  • Terapia de Neoadjuvância Total (TNT)
    • Se resposta clínica completa: “WATCH and WAIT” (Não operar de cara)

Metástase Hepática

Hoje em dia tem como ressecar lesão + Metástase hepática com expectativa de cura

• Necessita
  • Ressecção hepática com intenção curativa (lesão ressecável)
  • Sobrar fígado para o paciente
• Contra-indicações
  • Doença extra-hepática extensa e irressecável
  • Acometimento de artéria hepática ou veia porta
  • Acometimento das 3 beias hepáticas ou vias biliares
  • Child B ou Child C
  • Vol. residual insuficiente -> Pode-se tentar Downstage da lesão
    • 20-30%: Se saudável
    • 30-40%: pós QT
    • 40-50%: Se cirrótico