Cirrose e Suas Complicações

Mais caen
- Hipertensão Porta
  - Varizes
  - Ascite
- Insuficiência Hepática
  - Sd. Hepatorrenal
  - Sd. Hepatopulmonar

Hipertensão Porta

Diagnóstico

Endoscopia Digestiva Alta
- Presença de Varizes (Patognomônico)
USG com Doppler
- Calibre da Porta (>12 mm) e Esplênica (> 9 mm)
- Fluxo desses vasos (FLuxo Hepato Fugal)
Elastografia (O quão duro está esse fígado): >= 21 kPa
Gradiente Pressórico entre porta e VCI:
- = 6mmHg
- se >= 12 -> Risco de Ascite e Ruptura de vasos

Epidemiologia

1/3 das varizes sangrarão
60% de chance de ressangramento em 1 ano
Principal causa de morte por cirrose

Cenário 1: Nunca Sangrou

Profilaxia Primária: Evitar de sangrar
- Indicar se varizes de alto risco
  - Calibre >= 5mm
  - Cherry-Red Spots (Pontos vermelhos)
  - Varizes em Child B e C
- Conduta (Se alto risco)
  - Beta-Block: Carvedilol/Propranolol VO ou
  - Ligadura Elástica por EDA

Cenário 2: Está Sangrando

Faz Hematêmese com choque

Inferir se tem Estigmas de lesão hepática (Suspeita sangramento varicoso)

Translocação bacteriana ocorre muito em Ascite (evitar)

Estabilizar o Paciente: “ABC”
- Cristaloide +/- Terapia transfusional (Hb < 7 g/dl)
- Prazol (?): Suspender se não for necessário
- Terlipressina (muda desfecho) ou Somatostatina ou Octreotida (2-5 dias)
- Profilaxia de PBE: Ceftriaxona ou Norfloxacino (5d)
- Suspender Beta-Block e Diurético
- Reverter anticoagulação
Descobrir Fonte e Tratar
- Endoscopia em até 12h: ideal
  - Se Varizes Esofágicas -> Ligadura
  - Se Varizes Gástricas -> Cianoacrilato (esclerosa)
  - Se Ectasias Antrais Gástricas (Estômago em melancia) -> COAGULAÇÃO (Laser, plasma argônio)
- Não parou ou falta EDA?
  - Balão de Sengstaken-Blakemore (300ml)
    - Objetivo comprimir vasos no esôfago e cardia
    - 30 mmHg balão esofágico
    - Manter por 24-48h
  - Sangramento Ativo ou CHILD B/C
    - TIPS -> Criar shunt hepático (alivia porta) -> + risco de encefalopatia (sangue portal não ta sendo metabolizado) (Melhor que Balão)
      - Sangramento na fila de transplante
      - Falha da terapia endoscópica + terlipressina
  - Cirurgias
    - Warren (esplenorrenal distal)

Cenário 3: Já Sangrou

Profilaxia Secundária: Beta-Block + Ligadura Elástica

Ascite

Onde fazer a paracentese?
- Espinha ilíaca -> 3cm medial -> 3 cm para cima
- Espinha ilíaca direção umbigo -> ponto 1/3 mais próximo da espinha ilíaca

Abordagem

Calcular GASA (Albumina Soro - Albumina Ascite)
- GASA >= 1,1 (Hipertensão porta)
  - Se PTN < 2,5 g/dL -> Provavel Cirrose
  - Se PTN >= 2,5 g/dL -> IC, Budd-Chiari
- GASA < 1,1 (Neoplasia, BK, Pancreática, Nefrótica)
  - Se PTN < 2,5 g/dl: Sd. Nefrótica
  - Se PTN >= 2,5: Neoplasia, BK, Pancreas
Outros Exames
- Citometria
  - Polimorfonuclear (neutrófilos) >= 250
    - Peritonite Bacteriana (PBE ou PBS)
    - Ascite neutrofílica
- Bioquímica, GRAM e cultura
  - Diferencial das infecções da ascite

PBS -> Barriga podre

	PBE	Neutrofílica	Bacterascite	PBS
Neutrófilos	>=250	<	< 250	>= 250
Cultura	Mono	Negativa	Mono	Poli
Proteína	< 1 g	<	<	> 1 g
LDH	Baixa	<	<	Alta
Glicose	> 50	<	<	< 50
Conduta	Cefotaxima ou Ceftriaxona (5d); Albumina: 1,5 g/kg agora + 1g/kg no 3º dia	<	Observação; Trate se sintomático	ATB + TC + Cirurgia ou drenagem

Tratamento da Ascite

Restrição de Sódio
- 2g (86-88 mEq) de Na ou 4-6g de Sal/dia
Restrição Hídrica
Diuréticos (VO)
- Espironolactona: 100 mg (Máx 400 mg/dia)
- Furosemida: 40 mg (max 160mg/dia)
- Objetivos:
  - Reduzir 0,5 kg/dia ou
  - 1 kg/dia com edema +
  - Na urinário >= 78 mEq/dia (Se não funcionar o paciente ta comendo muito sal)
  - Aumentar a cada 3-5 dias.
Paracentese de alívio
- Em caso de ascite sintomática / tensa

Ascite Refratária (>10% dos casos)

Causas
- Falência, Azotemia, Na < 120, K > 6
- Diurético não funciona ou não pode ser usado

Tratamento Inicial
- Suspender Beta-bloq
- Midodrina VO

Em Caso de Falha
- Paracenteses terapêutica seriadas (todo o líquido)
  - Paracentese de grande volume (> 5-6L)
    - Repor 6-8/10g de albumina por litro retirado (volume total retirado)
- TIPS ou transplante

Encefalopatia Hepática

É a passagem de compostos do sangue portal que não foi metabolizado no fígado que caiu na circulação sistêmica.

Fisiopatologia:
- Aumento de Amônia (NH3) e outras toxinas
- Precipitada por
  - Hemorragia
  - Constipação -> Fezes aumenta absorção de compostos tóxicos
  - Infecções
  - PBE
Diagnóstico: Clínico
- Flapping
- Letargia
- Sonolência
Tratamento: Evitar fatores precipitantes.
- Obj: Aumentar transito intestinal e diminuir absorção de toxinas.
- Dieta: Evitar restrição proteica
- Fazer paciente evacuar ao menos 2x/dia
- Lactulose: Laxativo, pH ácido (NH3 -> NH4+)
- ATB: Rifaximina, metronidazol, neomicina (Evitar bactérias que gerem toxinas)
- Definitivo: Transplante

Síndrome Hepatorrenal

Insuficiência Hepática traz dificuldade de metabolizar Óxido Nítrico (Vasodilatador)

Fisiopatologia
- Vasodilatação periférica (NO)
- Vasoconstrição Renal Intensa (Tentativa de aumentar fluxo renal)
Clínica e DIagnóstico
- Hepatopata Grave +
- Injúria Renal Aguda (Afastar Pré-Renal)
  - Não ter infecção ou droga nefrotóxica
  - USG normal
Tratamento
- Albumina (Manter líquido dentro do vaso) +
- Noradrenalina ou Terlipressina (Vasoconstrição) - Combater NO
- +/- Hemodiálise (Se necessário)
- Definitivo: Transplante Hepático

Síndrome Hepatopulmonar

Fisiopatologia
- Vasodilatação periférica +
- Vasodilatação pulmonar (deixa hemácias mais ditantes do alvéolo) -> Menos troca
Clínica e Diagnóstico
- Hepatopata Grave +
- Dispneia
  - Platipneia: Dispneia com ortostase (deitado fica normal)
  - Ortodeóxia: Diminui SatO2 com ortostase
    - Sangue se concentra maior parte em base pela vasodilatação, diminui troca em terço médio e ápices.
- Eco com Microbolha: Shunt Intrapulmonar
  - Microbolha -> SF 0,9% agitado antes de infundir
  - Área oxigenada nao perfundida -> Sangue em base e falta sangue mais pra cima.
- Hipoxemia: Sat < 96% + PaO2 < 80 mmHg.
Tratamento
- Observação +/- O2 domiciliar (DPOC)
- Definitivo: Transplante de Fígado.

Estudos de Medicina

Explorador

Cirrose e Suas Complicações - MEDCURSO