Doenças das Vias Biliares - MEDCURSO

Anatomia

• Triângulo de Calot
  • Bordas do triângulo
    • Borda Hepática
    • Ducto Cìstico
    • Ducto Hepático Comum
  • No meio do triângulo -> Artéria cística

Doença Calculosa Biliar

• Colelitíase -> Colecistite Aguda
• Coledocolitíase ->Colangite Aguda

Colelitíase

Tipos de Cálculos

• Amarelo (+ Comum): Colesterol
• Castanho
• Preto: Hemorrágico

Clínica

• Assintomático (maior parte das vezes)
• Sintomático 15%
  • Cólica Biliar
    • Dor que piora na alimentação (contração da vesícula ao estímulo com cálculo) obstruindo a papila
    • Melhora em 6h

Diagnóstico

• USG: Imagens hiperecoicas com sombra acústica posterior
  • Padrão ouro

Tratamento

• Colecistectomia por VLP -> Se:
  • Sintomático
  • Complicações Prévias: Pancreatite, colecistite…
  • Assintomático, se:

    • 3 cm (> 2,5)

    • Pólipos de risco (> 1 cm, > 60 anos, + cálculo)
    • Porcelana (Calcificação da parede da vesícula)
    • Anomallia Congênita
    • Anemia Hemolítica

Colecistite Aguda

Inflamação por um cálculo obstruindo a vesícula;

Clínica

• Dor > 6h
• Febre
• Sinal de Murphy: Interrupção súbita da inspiração profunda durante a compressão do ponto cístico

Diagnóstico

• Sinal de Murphy + USG
  • Cálculo impactado
  • Parede espessada ( 3 mm)
• Cintilografia Viliar (Padrão Ouro)

Tratamento

1. Internação + ATB
2. Colecistectomia VLP (padrão ouro)
   • Ideal < 72h
   • Segura até 7 dias

Síndrome de Mirizzi

Compressão do ducto Hepático Comum porumcálculoimpactado no infundíbulo ou ducto cístico.

Clínica

Colecistite crônica (episódios de repetição)+ Icterícia

Diagnóstico

Intraoperatório ou CPRE

Classificação de CSENDES e Tratamento

• I: Sem Fístula -> CVL
• Com Fístula -> Abordar a Fístula
  • II: Fístula 1/3
  • III: Fístula 2/3
  • IV: Toda circunferência
• V: Colecistoentérica
  • Va: Sem íleo-biliar
  • Vb: Com íleo-biliar

Coledocolitíase

Presença de cálculo dentro do colédoco

• Primária: Cálculo surge no colédoco (<5%) -> Geralmente Castanho
• Secundário: Cálculo migra da vesícula para o colédoco

Clínica

• Icterícia flutuante (Sempre que a pedra mexe, melhora um pouco a icterícia)
• Vesícula não-palpável (Geralmente esclero-atrófica, não se distende)

DIagnóstico

1. USG -> Dilatação (> 5 mm) e cálculos

• Confirmatórios:
  1. Colângio RM -> Não invasivo (Onde tem mais dúvida diagnóstica, usa essa)
  2. CPRE -> Terapêutica (Pode retirar os cálculos) -> Clínica sugestiva

Investigação

• Deve ser realizada antes da CVL
  • Alto Risco
    • Preditores
      • USG identificando o cálculo
      • Colangite associada
      • BT > 4 mg/dL + colédoco dilatado na USG
    • Conduta
      • CPRE
  • Médio Risco
    • Preditores
      • Alterações Laboratoriais

      • 55 anos

      • Colédoco dilatado
    • Conduta
      • Colângio RM
      • USG endoscópica
  • Baixo Risco
    • Preditores: Nenhum
    • Conduta: CVL

Tratamento

• Antes da CVL: CPRE
• Durante a CVL (se descobrir cálculo no colédoco)
  • Exploração Cirúrgica ou CPRE

Residual

• Cálculo encontrado até 2 anos após CVL

• 2 anos é primário.

Colangite Aguda

Obstrução + Infecção das Vias BIliares

Clínica

• Não grave: Tríade de Charcot
  • Febre com Calafrio
  • Icterícia
  • Dor abdominal
• Grave (Tóxica agua / Supurativa): Pêntade de Reynolds
  • CHARCOT + Hipotensão e reibaxamento da consciência

Diagnóstico

• Charcot + Identificar Obstrução

Tratamento

• Só Charcot -> ATB (Resposta dramática) + Drenagem eletiva das Vias Biliares (CPRE)
• Reynolds -> ATB + Drenagem Imediata (CPRE)

Tokyo Guideline

• Diagnóstico: Clínica, Labortório + Imagem
  • A: Sinais de Inflamação sistêmica (Febre, laboratório)
  • B: Colestase (Icterícia)
  • C: Imagem (Dilatação ou Evidência de Obstrução)
  • Suspeita: A + (B ou C)
  • Diagnóstico: A + B + C
• Classificação
  • Grau I (Charcot)
  • Grau II: Sem disfunção + >2 achados
  • Grau III: Disfunção orgânica
• Tratamento:
  • Grau I: ATB (drenagem, se refratário)
  • Grau II: ATB + Drenagem de Urgência (CPRE)
  • Grau III: ATB + Drenagem de Emergência (CPRE)