Doenças do Pâncreas - MEDGRUPO

Anatomia

É um órgão retroperitoneal

• Dor tende a irradiar para dorso
• Dor em barra / cinturão

Cabea do pâncreas compartilha vascularização com duodeno

• Se tirar a cabeça do pâncreas, tem que tirar o duodeno

Via Biliar -> Coledoco passa por dentro da cabeça do pâncreas

• Tumores de cabeça pode gerar colestase
• Pedras biliares podem interromper duto pancreático se prender na papila de water

Fisiologia Pancreáticas

• Endócrina
  • Ilhotas Pancreáticas
    • Beta -> Insulina
      • Mais trabalha -> Insulinoma é um dos tumores endócrinos mais comuns
    • Alfa -> Glucagon
    • Delta -> Somatostatina
• Exócrina
  • Liberação de suco pancreático -> Pâncreas se espreme ara empurrar seu suco pelo ducto pancreático principal
    • Acidez + Lipídeos -> Provocam liberação pancreática de:
      • Bicarbonato
      • Pró-Enzimas
        • Para não digerir o pancreas, as pro-enzimas são convertidas em enzimas no duodeno

Pancreatite Aguda

Etiologia

• Litíase biliar (Cálculos < 5 mm)
  • Empaca no ducto de water
  • Causa proccesso inflamatório
  • Pressão aumenta
    • Pressão retrógrada no pancreas causa pancreatite
    • Pedra sai para o duodeno
• Álcool
• Crianças: trauma abdominal

Clínica

• Dor contínua “em barra”
• Náusea e vômitos
• Icterícia leve
  • 36-48h -> Se durar mais a pedra ainda está empacada
• Sinais semiológicos -> Não são sinais patognomônicos -> São sinais de hemorragias retroperitoneais -> Indicam maior gravidade
  • Cullen -> Periumbilical
  • Grey Turner -> Flancos

DIagnóstico

Dois dos três abaixo:

• Clínica Compatível (Dor abdominal em barra que irradia para dorso)
• Amilase e Lipase : 3x LSN (Limite superior da normalidade)
• Exame de imagem característicos

Exames Laboratoriais

• Amilase: 140-160 (LSM)
  • Volta ao normal mais rápido
  • Menos específica
• Lipase (mais importante): 140-160 (LSM)
  • Permanece positiva por mais tempo
  • Mais específica

Não Indicam gravidade ou prognóstico

Exames de Imagem

1. Qual o primeiro? USG (Não é o melhor exame) -> Serve para buscar a causa
2. Não achou litíase na USG i Suspeita de Microllitíases -> Fazer USG Endoscópica
3. Qual o Principal -> TC de Abd com contraste
   • Quando?
     • >= 72h
     • Imediata, se
       • Grave
       • ou Piora
       • ou Dúvida

Critérios

• Balthazar (TC)
• APACHE - II >= 8
• ATLANTA
  • Leve: Geralmente edematosa
    • Não tem falência orgânica ou complicações
  • Moderada: Falência orgânica transitória (<48h) +- Complicações
  • Grave: geralmente necrosante
    • Falência orgânica persistente
• BISAP

  • = 3: Mortalidade de 5 a 20%

  • BUN > 25 (ureia > 44) ->Quanto de nitrogênio tem na ureia
  • Idade > 60
  • SIRS
  • Alteração Mental
  • Pleural Derrame

Tratamento

• Medidas iniciais
  • Internação
  • Dieta zero (período curto)
  • Hidratação com RL e controle eletrolítico
    • Repor perdas
  • Analgesia (incluir Opioide)
  • Cuidado com a perda de cálcio
• Reiniciando Dieta (<30% VCT em lipídeos - Hipolipídica)
  • Leve / Sem dor / Fome: Iniciar VO
  • Se não tolerar VO em 72h: Cateter NG / NJ
  • NPT (Nutrição Parenteral Total): Se não tolerou anteriores

Tratamento da Pancreatite Biliar

• Leve: Colecistectomia por VLP antes da alta
• Grave: Colecistectomia pós 6-8 semanas
  • Na 2ª internação ->

Pancreatite Biliar + Colangite ou Obstrução Persistente > 48h (pedra continua empacada)

• CPRE + Papilotomia endoscpica (agora) -> Arrancar pedra empacada
• Depois: Colecistectomia por VLP

Complicações Locais

• Precoces ( <= 4 semanas)
  • Edematosa: Coleção fluida peripancreática
  • Necrosante: Coleção de Necrótica extra e/ou intra-pancreática
    • Plano de clivagem surge entre pancreas e necrose (pequena linha preta)
• Tardia (> 4 sem) -> Encapsulada
  • Edematos: Psedocisto
  • Necrosante: Necrose Encapsulada (Walled-off necrosis)

Independente de qual for -> Só trata quando complica

1. Pseudocisto: tardia + comum! 15% dos casos
   • Intervir se complicar com
     • Compressão de estruturas
       • Plenitude pós-prandial
       • Náusea, vômitos, anorexia
     • ou Ruptura, hemorragia
   • Abordagem: Drenagem Endoscópica
2. Necrose -> Intervir se complicar com
   • Infecção (necrose + gás no pâncreas): geralmente 7-14d de internação
     • Paciente estava grave e piora bem mais com alterações no hemograma
     • Iniciar Imipenem -> Resolutivo em 40% dos casos
3. Se nada melhorar
   • Cirurgia (Necrosectomia) -> Operar 3-4 semanas após início do quadro.

Pancreatite Crônica

• Anatomopatologia: Calcificações
• Etiologia:
  • Álcool
  • Crianças (Fibrose Cística)

Clínica

• Tríade Clássica
  • Calcificação pancreática -> Perda de função pancreática
  • Esteatorreia (diminuição de suco pancreático)
  • Diabetes (perda das células beta)
• Outros achados
  • Dor abdominal
  • Emagrecimento (medo de comer)

Diagnóstico

• Exames de Imagem
  • TC com contraste (+ usado) -> Buscar calcificações

Tratamento Clínico

1. Cessar etilismo / tabagismo
   • Tabagismo acelera a progressão da doença
   • Cessar etilismo sem tabagismo ainda há progressão
2. Dieta em menor quantidade, hipolipídica + Enzima pancreática VO
   • Pode diminuir a dor só com isso
3. Metformina +/- insulina
4. Analgesia escalonada
   • Dose fixa e ir escalonando se a dor permanecer
   • Pode fazer Bloqueio de Plexo Celíaco (repetir de 3 em 3 meses)

Tratamento Cirúrgico

Indicação: Dor Clinicamente Intratável

Avaliar o Wirsung (Ducto Pancreático Principal) - CPRE

• Colar de Contas / Cadeia de Lagos
  • São pedras ao longo do ducto ou dos canalículos -> Ducto Geralmente fica tortuoso
• Calibre: > 6-7 mm -> Pancreas não vai conseguir contrair o suficiente e parte do suco fic preso no pancreas

Quais Cirurgias?

1. Ducto Dilatado (> 6-7 mm)
   • Puestow: Pancreatojejunostomia lateral em Y de Roux
   • Frey: Estende até a cabeça do pancreas
   • Utiliza uma alça de jejuno para anastomosar com o ducto pancreático (suco cai direto no intestino)
2. Ducto Pancreático Não Dilatado
   • Deende da localização da Calcificação
     1. + na cabeça: Duodenopancreatoectomia Whipple modificada (preserva piloro), remove cabeça do pancreas, vesícula, parte do colédoco principal
        • Comparativamente -> Whipple clássica faz gastrectomia distal
     2. + em Corpo/Cauda: Pancreatectomia Subtotal Distal (CHILD)
     3. Calcificação Difusa: Pancreatectomia TOTAL

Complicações

1. Trombose da Veia Esplênica
   • Clínica:
     • Esplenomegalia
     • Varizes em Fundo gástrico (grande curvatura) -> Não acomete pequena curvatura e esôfago
   • Conduta: Esplenectomia.

Câncer de Pâncreas

Fatores de Risco

• Tabagismo
• Obesidade
• Álcool

Anatomopatologia

• Adenocarcinoma: 80-90%
• Cabeça: 70%

Clínica

• Icterícia Colestática Verdínicia
• Sinal de Courvosier-Terrier: Vesícula palpável e indolor (Aumento lento)
• Perda ponderal
• Dor Abdominal
• Linfonodo de VIrchow (Supraclavicular E) e Maria José (umbilical)

Investigação

• Marcador Tumoral: CA 19-9 (Cut-off 37)
• Imagem
  • USG endoscópico
  • TC com contaste
    • Pode ver tumor / metástase
      • invasão de vasos (Artéia e veias mesentéricas superiores)
• Biópsia: Não se faz se a intenção é curativa
  • Transduodenal (USG-EDA)
  • Percutânea (TC/USG)

Estadiamento

• T
  • T4 -> Invasão arterial (Se pegar > 180º é irressecável)
• M
  • M1 -> Não é Curativo

Tratamento

• Paliativo (>80% dos casos)
  • Indicações
    • T4 > 180% de invasão em artéria
    • Metástase presente
    • asd
  1. Sem condições cirúrgicas
     • Stent -> Melhora clínica dos sintomas
  2. Com condições Cirúrgicas
     • Coledocojejunostomia -> Derivação Bilio-digestiva (bypass da cabeça do pancreas pelo coledoco): Diminui icterícia
     • e/ou Gastrojejunostomia: Diminui obstrução duodenal
  • • QT adjuvante
• Curativo (20% dos casos)
  • QT Neoadjuvante
  • Cirurgias
    1. Tumor de Cabeça: Whipple
    2. Tumor em Corpo/Cauda: Child
    • • Linfadenectomia
    • • QT Adjuvante