Emergências Intestinais 2 - MEDCURSO

Apêndicite Aguda

Apêndice tem todas as camadas de uma parede intestinal (imaginar um intestino em miniatura)

• Contém as mesmas bactérias que o resto do intestino
• Fundo cego -> Doença começa com a obstrução da luz do apêndice

Fisiopatogenia

1. Obstrução da luz por
   • Fecalito (principal)
   • Hiperplasia linfoide
2. Distensão (bactérias + produção de muco)
   • Distende órgão mais peritônio visceral
     • Fibras pouco mielinizadas, sem comando de dor definida
     • Comando de dor aparece no plexo mesentérico superior
       • Acusa dor periumbilical
3. Isquemia após 12-24h
   • Peritônino parietal
     • Fibras bem mielinizadas, tem dor localizada

Clínica

• Dor periumbilical difusa
  • migra para Fossa Ilíaca Direita
• Anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria
  • Sintomas relativos à própria inflamação
• Sinais clássicos
  • Blumberg: Descompressão súbita dolorosa em McBurney
  • Rovsing: Pressão em FIE e dor em FID.
    • Comprime FIE, depois faz movimento de peristalse reversa até colo transverso
  • Dunphy: dor em FID que piiora com tosse
  • Lenander: Tº retal > Tº axilar em pelo menos 1º C

Diagnóstico

• Clínico
  • Alta probabilidade (história clássica, homem)
    • Mulher pode ser outras coisas relativo aos ovários e gravidez ectópica
    • 10-30 ou 20-40 anos.
• Imagem
  • Probabilidade médica, dúvida? (Criança, idoso, muher)
  • Complicação? (massa ou tardio > 48h)

Novo Diagnóstico

• Ideal: Clínica (escore) + Imagem
  • Motivo
    • Diminui risco de laparotomia sem necessidade
    • Avaliar possibilidade de tratamento conservador
  • Escalas
    • Escore de Alvarado
    • AIR
  • Imagem
    • USG: criança, gestante ou TC indisponível

      • 7mm, espessamento, aumento da vascularização

      • Tentar colabar a luz e não conseguir.
    • TC com contraste (padrão ouro)

      • 7mm, espessamento, borramento da gordura, abscesso, apendicolito.

    • RM: gestante se USG for inconclusiva.

Classificação

• Não Complicada: Inflamação - hiperemia e sinais inflamatórios
• Complicada: gangrena, necrose, perfuração, abscesso, peritonite

Tratamento

• Não complicada
  • Manejo clínico com ATB é uma opção (adulto e criança)
  • Idoso, gestante ou fecalito: Apendicectomia VLP + ATB profilático
• Complicado
  • Sem Fleimão e sem Abscesso
    • Apendicectomia VLP + ATB
  • Com Fleimão ou com Abscesso (Fleimão = Espessamento peritoneal)
    • Sabiston = Drenagem (se abscesso) + ATB (4-7 dias) + Colono (4-6 semanas)
    • Jerusalém = depende da Idade
      • < 35 anos: Apendicectomia VLP + ATB

      • = 35 anos: Drenagem + ATB -> Colonoscopia (checar existência de CA ou não)

  • Peritonite Difusa: Cirurgia + ATB
    • VLP -> Consegue visualizar tudo
      • Contra-indicação -> Instabilidade Hemodinâmica

Se Apêndice estiver normal durante ato cirúrgico -> Retirar apêndice e explorar outras causas da dor.

Apendicectomia de Intervalo

• Jerusalém
  • Não complicada: Cirurgia se recorrente
  • Com abscesso: realizar após 6-12 semanas se >= 35 anos
    • Fazer após investigação da colonoscopia apenas
  • Com Apendicolito: Cirurgia

Diverticulite Aguda

• Doença diverticular nos cólons: assintomático
  • Fisiopatologia: Aumento da ressão intra-colônica
  • Fator de Risco: População Ocidental; Idoso
    • Dieta pobre em fibras
  • Definições:
    • Falso: mucosa e submucosa (sem muscular) -> Maior parte da doença diverticular
    • Verdadeiro: mucosa, submucosa e muscular
  • Local mais comum: Sigmoide (maior pressão pelas)
  • Diagnóstico:
    • Colonoscopia
    • Clister opaco
  • Complicações:
    • Diverticulite - cólon E (25%)
    • Hemorragia - cólon D (15%)

Definição (Diverticulite Aguda)

Fisiopatologia

1. Doença diverticular com divertículos falsos
   • Aparecem por fragilidades na parece muscular.
2. Obstrução da Luz dos Divertículos
   • Enche de muco.
3. Microperfurações -> Abscesso pericólico
   • Perfurações na mucosa e submucosa irrita peritônio visceral

Clínica

• “Apendicite” do lado esquerdo
  • Maior idade (+ fragilidade) há alguns dias e recorrente

Diagnóstico

• Tomografia

• Evitar colonoscopia durante inflamação -> joga ar na cavidade e distende mais os divertículos e piora clínica.

  • Fazer apos 4-6 semanas: afastar CA colorretal

Classificação de Hinchey

• 0: Ausência de complicações
• I: Abscesso pericólico
  • Ia: Fleimão
  • Ib: Abscesso Pericólico
• II: Abscesso pélvico (à distância)
• III: Peritonite purulenta
  • Saída de conteúdo purulento para a cavidade abdominal
• IV: Peritonite fecal
  • Extravazamento de conteúdo fecal

Tratamento

• Ambulatorial: Não complicado e sem gravidade
  • Dieta líquida + anagesia VO
  • Avaliar ATB
• Hospitalar: Sempre ATB, HV + Analgesia + Dieta zero
  • Hinchey >= Ib
  • Comorbidades significativas, > 70 anos, imunossupressão
  • Impossibilidade ou falha no tratamento ambulatorial
  • Sinais de SIRS ou Sepse (inflamadão): Febre alta, taquicardia significativa, hipotensão ou taquipneia; Leucocitose muito aumentada; PCR: 140-150 mg/L.
• Indicações Cirúrgica:
  • Abscesso > 4 cm: Drenagem + ATB + Colono (4-6 sem) + Cir. eletiva
    • Sempre faz cirurgia no final -> evitar evoluir para CA
  • Hinchey III e IV:
    • Hartmann
    • Lavagem Laparoscópica (III): não recomendada
• Indicações de Cirurgia Eletiva:
  • Imunodeprimido, incapaz de excluir CA, fístula (vesical)