Esôfago

Funções

• Transporte: Leva comida da boca para o esômago
  • Múscular
    • 1/3 proximal: Músculo estriado (controle por cortex)
      • Falha na função: Disfagia de Transferência (Engasgo) - Geralmente Neural
    • 2/3 distal: Músculo liso (controle autônomo)
      • Falha na função: Disfagia de Condução (Entalo)
• Regulação: Evita que comida volte pelo esôfago
  • Esfíncter esofagiano inferior (Cardia)
    • Falha na função: Pirose / Azia
      • Esôfago: Retroesternal
      • Estômago: Epigástrica

Doenças da Disfagia

• Acalásia
• Zenker
• Cancer

Pirose / Azia

• Doença do Refluxo
• Dispepsia

Acalásia (Megaesôfago)

Distúrbio motor que preudica a peristalse

Camadas do esôfago

• Mucosa
• Submucosa
• Muscular Circular
• Muscular Longidinal

Plexos

• Meissner (submucoso)
• Auerbach (mioentérico)

Patogenia

Destruição do plexo de Auerbach

• 1º Idiopática -> Principal causa
• 2º Chagásica

Clínica

• Disfagia com perda de peso
  • Evolução crônica (anos)
• Diferencial: Câncer de esôfago (evolução em meses)

Diagnóstico

• EDA (Afastar câncer) - Vê causas de obstrução mecânica
• Esôfagomanometria
  • Peristalse 100% falha -> não impede da comida chegar ao estômago
  • Esfíncter hipertônico -> Diagnóstico de acalásia
• Esofagografia baritada (estadiamento / sinal do bico de pássaro)

Estadiamento

• Mascarenhas
  • Grau 1: 4 cm
  • Grau 2: 4-7 cm
  • Grau 3: 7-10 cm
  • Grau 4: > 10 cm ou dolicomegaesôfago
    • Ele fica tortuoso (tecido não consegue suportar peso do esôfago)
    • Lembra o sigmoide

Tratamento

Acalásia não tem cura

• Grau 1: medicamentoso (nitrato) ou dilatação EDA
  • Medicação geralmente não se usa (mas as mediações são basicamente nitrato e BCC) -> pode levar a hipotensão
  • Necessário fazer novas dilatações entre 1 ano e 1 ano e meio.
• Grau 2 e 3:
  • Jovem: Cardiomiotomia à Heller + fundoplicatura parcial
    • Corta músculo hipertrofiado -> Leva a refluxo
    • Fundoplicatura parcial -> Tenta evitar refluxo
  • Alternativa: POEM (Cardiomiotomia Endoscópica Perioral) - Não corrige o refluxo
  • Idoso ou alto risco: Dilatação EDA
• Grau 4: Esofagectomia (Se deixar vira cancer)

Câncer de Esôfago

Tem dois principais:

• Adenocarcinoma
• Carcinoma Espinocelular

Fatores de Risco

• Escamoso: Lembrar causas externas (geralmente proximal e medial)
  • Tabagismo
  • Etilismo
  • HPV
  • Acalásia
  • Tilose (exceção): Doença que deixa pele mais áspera
• Adenocarcinoma: Fatores internos (geralmente distal)
  • DRGE
  • Barrett
  • Obesidade

Clínica

• Disfagia + perda de peso (meses)

Esôfago não tem serosa

• Dissemina por contiguiade rapidamente

Diagnóstico

• EDA + biópsia

Tratamento

• USG Endoscópica (olhar até qual camada invadiu)

  • T1:
    • Mucosa (a) -> Mucosectomia EDA
    • Submucosa (b) -> Pode acontecer disseminação linfática
  • T2: Muscular
  • T3: Adventícia
• • TC de Tórax / ABD

• T1a -> Mucosectomia EDA

• O resto: Neoadjuvancia -> Esofagectomia

  • CEC: QT + RT (CEC a maioria das vezes respponde a radioterapia)
  • Adeno: QT

• T4b ou M1: Paliação -> Aumentar conforto

  • Stent esofágico (permite o paciente voltar a engolir)
  • Gastrostomia - NÃO FAZER (diminui conforto)

Divertículo de Zenker

É um falso divertículo (Não possui todas as camadas) que ocorre devido a uma herniação pelo trígono de Killian.

• Trígono de Killian
  • Músculo Tireofaríngeo
  • Músculo Cricofaríngeo (Efíncter esofagiano superior)

Fisiopatologia

• Herniação pelo trígono de Killian
• Aumento da pressão esofagiana pelo cricofaríngeo estar hipertônico (Pulsão)

Clínica

• Idoso
• Halitose: Comida permanesce nesse divertículo por dias e apodrece
• Disfagia alta
• Aspiração? Pode voltar para o esôfago durante o sono e broncoaspirar

Diagnóstico

• Esofagografia -> Preenche melhor a cavidade e vê na radiografia

Tratamento

• <2 cm: Miotomia do cricofaríngeo (POEM)

• = 2 cm

  • Miotomia
  • • Diverticulopexia ou ectomia

• 3 cm: Septotomia endoscópica

Doença do Refuxo Gastroesofágico

Ocorre pela regurgitação do conteúdo gastrico para o esôfago.

Fisiopatogenia

1. Relaxamento transitório
   • Devido a alguma agressão ao esôfago (fica sensível à acidez)
2. Hipotonia do Esfíncter Esofagiano Inferior

Clínica

• Típico
  • Pirose
  • Regurgitação (esofágicos)
• Atípicos (necessário descartar outras causas antes)
  • Tosse
  • Rouquidão
  • Broncoespasmo… (extra)

Diagnóstico

• Típico: Prova terapêutica (IBP)
• Atípico ou Refratário: EDA ou pHmetria
  • EDA: Estenose péptica, Barrett ou esofagite (grau >= B)
  • pHmetria: padrão ouro
• ALARME: Fazer EDA
  • Idade >= 40 anos (Brasil) / >= 50-60 anos (EUA)
  • Obstrutivo: Diafagia ou vômitos
  • Consuptiva: Perda de peso, anemia, sangramento…

Tratamento Clínico

• Geral:
  • Dieta: Evitar comer 2h antes de dormir
  • Elevar cabeceira
  • Perda de peso
  • Food Triggers: Café, Chocolate
• Medicamentoso: IBP 1x/dia - 8 semanas
  • Omeprazol 20 / panto 40 mg / lanso 30 mg / esome 40 mg
    • Sempre tomar em jejum (idealmente quando não tem ácido no estômago)
  • Falha inicial: dobra a dose (pode adicionar uma dose noturna)
    • Nova droga no mercado: Vonoprazana (Inibidor competitivo do Potássio)
  • Falha definitiva: Refratário
• Se Estenose Péptica: Dilatação por EDA antes da medicação

Tratamento Cirúrgico

• Indicação: refratário recorrente
• Exames Pré-Operatórios
  • Confirmatórios: pHmetria ou EDA
  • Definir técnica: Esofagomanometria (Saber o quanto a peristalse é funional)
• Técnica: Fundoplicatura (Válvula anti-refluxo) -> Fecha mais quanto mais cheio está o estômago
  • Total (Nissen): Quando peristalse é boa (manometria NORMAL)
  • Parcial (Lind, Toupet, Pinotti): Dismotilidade

Hérnia de Hiato

Só opera quando for fazer fundoplicatura para as doenças acima

Esôgato de Barrett

Condição pré-maligna por mudança da constituição celular da mucosa pela agressão da acidez pela DRGE (geralmente), se transformando em epitélio colunar (mais resistente à acidez)

Diagnóstico

• EDA (vermelho salmão) + biópsia

Classificação

• Curto: 1-3 cm
• Longo: >= 3cm (alto risco para transformação maligna)

Tratamento

• IBP
• Seguimento com EDA
  • Sem displasia:
    • Curto: 5 em 5 anos
    • Longo: 3 em 3 anos
  • Displasia de Baixo Grau
    • Curto: 1 ano
    • Longo: 6 meses
  • Displasia alto grau
    • Ressecção + Ablação endoscópica