Síndromes Coronarianas - MEDCURSO

Normalmente é relacionado a placa na coronária

• Síndrome Coronariana Crônica -> Antiga Angina estável
  • Placa Estável
• Síndromes Coronarianas Agudas -> Antigas Angina Instáve
  • Placa Instável
  • Placa Rompida

Síndrome Coronariana Crônica

• Quadro Clínico

  • Dor retroesternal
    • Irradia para ombro, pescoço ou braço esquerdo
    • Desencadeada por esforço
    • Melhora com repouso (<10 min) ou nitrato

• Classificação de Gravidade (CCS) - Esforço necessário para desencadear quadro de angina

  • I - Grande esforço: corrida
  • II - Médios esforços: grande caminhada
  • III - Atividades cotidianas: pequena caminhada
  • IV - Mínimo esforço: andar em casa

• Diagnóstico

  • Teste Provocativo de Isquemia
    1. Consegue fazer exercício
       • ECG Basal Normal
         • Teste Ergométrico
       • ECG Basal Anormal: BRE, HVE, WPW, Marca-Passo
         • Fazer Cintilografia ou
         • Eco de Esforço
    2. Não consegue fazer exercício
       • Teste com “Stress” Farmacológico
         • Cintilografia c/
           • Adenosina ou
           • Dipiridamol -> Dá broncoespasmo (Contraindicado na asma)
    3. Outros Testes: Se negativo, afasta
       • Angio TC de coronárias / Escore de Cálcio
         • Alta sensibilidade e baixa especificidade
       • RM: Cardioressonância
         • Melhor para diferenciar ms viável

• Tratamento

  • Não Farmacológico
    • Parar de fumar
    • Exercício, Perda de peso
    • Tratar Comorbidades
    • Vacinação
  • Farmacológico
    1. Vasculoprotetores
       • AAS: Anti-inflamatório intraplaca (Além de antiagregante)
       • Estatina: Anti-inflamatória intraplaca (Além de hipolipemiante)
    2. Antianginosos
       • Beta-bloq: Escolha (Meta FC 60 bpm)
       • Bloqueadores de Ca: Alternativa ou adicionar ao Bea-bloq
         • Verapamil
       • Nitratos de longa duração: Adicionar aos anteriores
       • iECA: HAS, DM, DRC. FE < 40%
       • Gliflozinas ou Análogos de GLP-1 (liraglutida, etc): DM
    3. Resgate em caso de dor
       • Nitrato Sublingual
    4. Outros
       • Trimetazidina
       • Ranolazina
       • Colchicina
       • Ivabradina

Quando pedir cateterismo? (Padrão Ouro)

1. Alto Risco, dúvida
2. CCS III ou IV, Refratário
3. Angina + (IC ou Pós PCR)

• Cirurgia (Ponte) aumenta sobrevida em:
  1. Lesão >= 50% do tronco de coronária esquerda
  2. Tri-Vascular(DA, Cx e CD)ou Bivascular com lesão proxximal de >70% em DA
  • • • Disfunção sistólica VE e/ou
      • DM e/ou
      • Teste com grande área isquêmica (> 10% do miocárdio)
  1. (?) Multivascular + SYNTAX >= 33
• Qual Ponte?
  • Safena: Maior Facilidade
  • Mamária: Maior Patência (Oclui menos)

Síndromes Coronarianas Agudas

• Anamnese + Exame Físico

  • Podem Estar
    • Alterados ou PCR ou
    • Silencioso (15-20% dos casos)
      • Idosas, DM, DRC, Transplante Cardíaco
  • Desconforto Anginoso (Sinal de Levini)
    • Caráter constritivo ou em queimação / Intenso
    • Retroesternal, pode irradiar para mandíbula ou MSE
    • Pode aliviar com repouso ou nitrato
  • Exame Físico
    • Ap. Cardiovascular
      • Irradiação da DOR
      • PA, Pulso, FC, B3, sopros
    • Ap. Respiratório:
      • Ruídos adventícios

• ECG: Em até 10 min

  • Suboclusão
    • Inversão T e/ou
    • Infra ST
    • Ver Troponina
      • Negativa -> Angina Instável
      • Positiva -> IAM Sem Supra ST
  • Oclusão
    • Supra ST -> IAM Com Supra ST
      • Troponina é Positiva nesse caso

• Troponina

  • Mais sensível e específico
  • Determina Risco CV
  • Repetir Troponina
    • Se Ultrassensível (ng/L): em 1-2h
    • Se Convencional (ng/mL ou mcg/mL): em 3-6h

• Conduta Inicial

  • Internação
    • MOVD
      • Monitor
      • Oxímetro
      • Veia
      • Desfibrilador
    • MONABICHE -> Ferramentas
      • Morfina IV: Dor Refratária ou CI a nitratos/ beta-bloq
        • Pode diminuir a ação do clopidogrel
      • $O_2$: Sat < 90%
        • Muito O2 pode sedar ou fazer vaso-constrição coronariana
      • Nitrato SL (até 3x)
        • IV se dor refratária, EAP ou HAS
      • AAS (Inibe COX 1): Pela ação anti-agregante
      • Beta-Bloq VO:
        • Com cuidado se: > 70 anos, FC > 110, PAS < 120
          • Ismolol IV (ação ultra-curta)
      • iECA: Assim que estável
        • IAM Anterior +- IC +- FE<= 40 +- DRC
      • “Clopidogrel” ou “Ticagrelor” ou “Prasugrel” (Inibem P2Y12 de ADP)
      • Heparina
      • Estatina: Assim que estável (Anti-inflamatório intra-placa)
      • Negrito -> Reduz Risco Cardiovascular
  • Detalhes
    • Se usar Trombolítico (IAM c/Supra ST): Mehor o Clopidogrel
    • Nao usar Prasugrel se AVE/AIT prévios
    • Não usar “M”, “N” e “B” no: IAM de VD
    • Não usar “B”: Cocaína* ou IVE
    • Não usar “N” se usou: Viagra
      • A vasodilatação do viagra pode se apresentar com rubor facial, quando um paciente com IAM normalmente se apresenta palido.

SubOclusão Coronariana

• Conduta Inicial
  • MOVD
  • MONABICHE
  • NÃO FAZER TROMBOLÍTICO (Aumenta chance de sangramento)
• CAT Imediato (em 2h)
  • Instabilidades
    • Hemodinâmica (Choque) ou
    • Elétrica (TV, FV, PCR) ou
    • Mecânica (Insuf. Mitral, IVE)
  • Irresponsivo (refratário)
• CAT Precoce (Em 2-24h)
  • Aumento (Curva ascendente) de Troponina, Infra de ST
  • GRACE > 140
• CAT Tardio (Em 24-72h)
  • Troponina NÃO SUBIU MAIS
  • GRACE 109-140

Oclusão Coronariana (IAMcSST)

• Olhar para o ECG
  • Se tem INFRA e SUPRA: Quem manda é o SUPRA
  • Qual parede e coronária acometida?

Sempre precisa ver duas derivações consecutivas com a alteração

• Se Parede Inferior -> Pedir V3R e V4R

Parede	Derivações	Artérias
Lateral alta	D1, aVL	Cx
Inferior	D2, D3, aVF	CD (70%), Cx (30%)
Anterior	V1, V2, V3, V4	DA
Lateral Baixa	V5, V6	Cx
Anterior extensa	D1, aVL + V1 a V6	TCE ou (Cx + DA)
VD	V3R, V4R	CD
Lesão TCE

• Pode aparecer como
  • aVR com supra
  • 8 derivações com Infra

Síndrome de Wellens

• Oclusão crítica de DA
  • Tipo A: T Bifásica em V2 e V3 começa positiva e termina negativa
  • Tipo B: Ondas T profundamente negativas e simétriacs em V2 e V3

Nem todo Supra de ST é IAM, Pode Ser

• Pericardite: Supra Difuso (Poupa V1 e aVR) + Infra PR
  • Dor Atípica: Melhora com tronco para frente e piora com inspiração ou tosse
  • Irradia para trapézio
  • AINE + Colchicina
• Síndrome de Takotsubo (Síndrome do Coração Partido)
  • Mulheres pós-menopausa + grande stress
  • ECG: Supra parede anterior, QT prolongado
  • Troponina: Discreto aumento
  • CATE
    • Coronárias Normais
    • Ventrículo balonizado

Conduta

• Internação: MOVD
• MONABICHE

Desobstruir

• Indicações de Reperfusão

  • IAM até 12h -> Após é irrecuperável
  • ECG Compatível

• Reperfusão com Trombolítico ou Angioplastia?

  • Angioplastia é melhor que o trombolítico
    • TEM Angioplastia no Hospital:
      • Angioplastia acesso radial em até 90 min
    • NÃO TEM ngioplastia no Hospital
      • Transferir e Angioplastia em até 120 min
        • Transferir também se (independente do tempo)
          • CHOQUE ou IC Grave ou CI ao Trombolítico
      • Se não puder
        • Trombolítico em 10-30 min
        • Transferir pós em até 24h para CATE ou
        • Transferir Imediatamente, se:
          • Se Falhou ou Reocluiu

• Contra-Indicações Absolutas

  • Sangramento ativo Patológico (exceto Menstruação)
  • Diátese Hemorrágica
  • Dissecção aórtica, HAS > 180x110mmHg refratária
  • Tumor Craniano ou Má Formaçao Arterio-Venosa (MAV) ou AVE hemorrágico prévio
  • AVE isquêmico ou TCE/TRauma Facial grave < 3 meses
  • Neurocirurgia < 2 meses (seja craniana ou de medula espinal)

IAMcSST: IAM de VD

• Quadro Clínico
  • Acompanha Inferior (D2, D3 e aVF)
  • Hipotensão: VD não consegue mandar muito sangue, além de:
    • Pulmão Limpo
    • Turgência Jugular
  • Bradicardia: CD irriga nodo sinusal (Infarto de Nodo Sinusal)
• Conduta
  • Reposição Volêmica
  • Reperfusão
    • Não Usar:
      • Vasodilatadores: Morfina, Nitratos
      • Bradicardizantes: Beta-Bloq

Alfabeto da Alta

• A: Antiplaquetários
  • AAS e Clopidogrel por >= 1 ano
• B: Beta-Bloq
• C: Comorbidades (Tratar)
• D: Dieta
• E: Enalapril (iECA), Estatinas, Exercício