Sangramentos 1ª Metade da Gestção - MEDCURSO

Causas: Abortamento, Doença Trofoblastica Gestacional, Gravidez Ectópica

Abortamento

Definição: Interrupção < 20/22 semanas ou 500 g

Atualização

Aborto provocado por abuso sexual: Pode passar de 20/22 semanas

Precoce: <= 12 semanas Tardio: > 12 semanas

Espontâneo: Provocado:

• Previstas em lei
  • Anencefalia: 2 médicos assina USG > 12 semanas
  • Risco a vida: 2 médicos assinam o laudo
  • Estupro: Não precisa de perícia, juíz ou BO
    • BO pode ser falso
    • Perícia não consegue atestar violência
    • Mulher tem direito mas tem que assinar muita coisa.
    • Existe termo para o médico se abster de fazer

Esporádico:

• Causa + comun: aneuploidias (trissomias é a mais comum) Habitual: 3 ou mais perdas precoces.
• Causa: Genéticas, anatômicas, endócrinas e imunológicas
  • Incompetência Istmo-Cervical (abortamento tardio) -> Feto vivo
    • Colo fica curto
    • Dilatação indolor
    • Feto vivo/normal
    • Prevenção: Cerclagem ideal entre 12 a 16 semanas (Técnica de McDonald)
    • Obs.: Fazer USG que afirma que feto está normal e sem deformidades importantes
  • Síndrome Anticorpo Antifosfolipídeo (SAAF) -> Feto morto
    • Colo normal
    • Pode te LES
    • Anticorpos +: Anticardiolipina, Anticoagulante lúpico e Anti-beta 2 glicoproteína
      • Repetido e confirmado, ao menos 1 deles.
    • Tromboses
    • Mal passado obstétrico: >=3 precoces ou 1 tardia
    • Tratamento: AAS + Heparina (dose terapêutica se história de trombose apenas)
      • Dose baixa se for sem passado de trombose
      • Dose alta se for com história de trombose

Mutação da Metilenotetrahidrofolato redutase não é causa de abortamento habitual

Tipos de Abortamento (Clínica)

• Lembrar que precisa ter: Cólica + Sangramento

Colo Fechado

• Completo: Saída completa do Feto
  • Útero diminuído < 15 mm
  • CD: Orientação
• Ameaça: Cólica e sangramento com feto normal
  • Útero normal / BCF +
  • CD: Repouso relativo + Analgésico
    • Progestágenos não muda prognóstico
• Retido
  • BCF negativo
  • CD: Esvaziar ou aguardar até 1-2 semanas Colo Aberto
• Incompleto
  • Útero diminuido, restos, endométrio > 15 mm
  • CD: Esvaziar
• Inevitável
  • Útero normal com feto
  • CD: Esvaziar
• Infectado
  • Febre, odor fétido
  • CD: Esvaziar e ATB (clinda e genta)

Esvaziamento

• <= 12 semanas: AMIU ou Curetagem
  • AMIU não faz miso (precisa fazer vácuo) - Precisa ser útero pequeno
  • Curetagem talvez precise de Miso

• 12 semanas:

  • Sem feto (incompleto): Faz curetagem
  • Com feto (inevitável/retido):
    • Misoprostol (indução da expulsão)
    • Curetagem após expulsão se ficar restos.

Doença Trofoblástica

Proliferação anormal do trofoblasto

Benigna

• Mola Hidaitiforme
  • Completa (46XX)
    • Sem embrião
    • Malignização 20%
    • Genes: Todo do Pai (óvulo nulo com espermatozoide duplicado ou dois entram)
    • Diploide
  • Parcial (69XXY)
    • Com embrião
    • Malignização 5%
    • Genes: Mãe + 2 Pai (dois espermatozoides entram no ovulo)
    • Triploide
    • Sangramento em suco de ameixa Maligna
• Mola invasora (+ comum)
  • Pode ser proveniente de uma mola completa
• Coriocacinoma (pode vir de não molar)

Quadro Clínico

• Sangramento
• Vesículas
• Hiperútero
• Hiperêmese
• Hipertireoidismo
• Hipertensão

O Beta-hCG está em quantidades absurdas e estimular enjoo e tireoide.

USG:

• Flocos de neve
• Tempestade de neve

Tratamento

• Esvaziamento uterino (vacuoaspiração) + Histopatológico
• Histerectomia -> Prole definida e > 40 anos.
  • Diminui risco de malignização
  • Escolha da mulher
  • Não retirar anexos

Controle de Cura

• Beta-hCG
  • Semanal até 3 negativos
  • Mensal até 6 meses

Critérios de Malignização

D1: Dia do exame antes da subida.

• Aumento ao longo de 2 semanas (dias 1, 7, 14)
• 3 semanas em platô (dias 1, 7, 14, 21)
• 6 meses com beta-hCG positivo (questionável)
• Metástases (pulmão e vagina)
  • Rx de tórax se sintomas respiratórios
  • Usg transvaginal seriado: Bolas na vagina

Fazer Quimioterapia Fazer Contracepção -> Não fazer DIU

Gravidez Ectópica

Implantação fora da cabidade uterina

• Locais mais comuns
  1. Ampola
  2. Istmo

Conceito:

• Gravidez Heterotópica (raro): Tópica + Ectópica.

Fatores de Risco

• Alguma inflamação na trompa ou cirurgia prévia
  • DIP, DIU, Endometriose, Tabagismo, Cx Tubaria Prévia, Ectópica Prévia

Quadro Clinico

• Atraso menstrual, dor abdominal e sangramento
• USG com útero vazio (+6 semanas) - Sem saco
  • Usar beta-hCG se a mulher não souber quantas semanas tem de atraso
  • beta-hCG > 1.500 tem que ter saco gestacional.
    • Em ectópica e aborto beta-hCG não duplica em 48h
• Rota: Choque, sinal de Blumbergm, de Proust (Abaulamento e dor fundo de saco no toque vaginal)

Tratamento

• Expectante: Ectópica íntegra com beta-hCG baixo e decrecente
  • Seguimento: beta-hCG semanal decrescente
• Medicamentoso: Metotrexato IM
  • Dose única ou múltipla
  • Condições
    • Ectópica íntegra
    • Sem BCF
    • Massa < 3,5-4 cm
    • Beta-hCG < 5.000
  • Controle: beta-hCG diminui 15% comparando 4º com 7º dia pós-uso.
    • Dosar beta-hCG no 4º e no 7º dia após aplicação medicamentosa
• Cirurgia Conservadora: Salpingostomia
  • Critérios
    • Ectópica íntegra
    • Desejo reprodutivo (se não quiser fa Salpingectomia)
• Cirúrgica radical: Salpingectomia
  • Rota: Sempre fazer
  • Laparoscopia (se estável)
  • Laparotomia (se instável)

Sempre avaliar incompatibilidade Rh