Obstetrícia - Estudo

Trajeto Duro

• Diâmetro Obstétrico:
• Diâmetro Diagonalis

Tipos de Bacia

• Ginecoide: Melhor bacia (Mais arredondada)
• Androide: Homem / Coração
• Platipeloide: Diâmetro transverso muito longo
• Antropoide: Maior diâmetro é o anteroposterior

Estática Fetal

Situação

• Longitudinal
• Transverso

Apresentação

• Cefálica
• Pélvica
  • Completa: Bumbum + perna + pé preenchem a bacia
  • Incompleta/ Simples / Nádega: Pernas esticadas para cima
• Córmica: ombro ou tronco no canal

Atitude

• Posição do feto em relação a ele mesmo (fletido ou não)

• Assinclitismo posterior

  • Parietal posterior desce primeiro
  • Sutura Sagital mais perto do pubis

• Assinclitismo anterior

  • Parietal anterior desce primeiro (pode atrapalhar)
  • Sutura Sagital mais perto do sacro

• Sinclitismo

  • Sem assinclitismo -> simétrico

Altura

• Planos de De Lee: Em relação às espinhas isquiáticas

Posição

• Para que lado está o dorso?

Variedade de Posição

• Pontos de referência do feto

  • Lambda (Y) - fontanela posterior
    • Referência é o osso occipital
  • Bregma (losangular) - Fontanela anterior
    • Referência é o osso Frontal
  • Sutura sagital -> Entre Lambda e Bregma

• Cefálica Fletida:

  • Referência: Lambda
  • Símbolo: O
  • Linha: Sagital

• Deflexão de 1º grau:

  • Referência: Bregma (não sente lambda)
  • Símbolo: B
  • Linha: Sagito-Metópica

• Deflexão de 2º Grau: Pior prognóstico

  • Referência: Gabela (nariz)
  • Símbolo: n
  • Linha: Metópica

• Deflexão de 3º grau:

  • Referência: Mento
  • Símbolo: M
  • Linha: Facial

• Pélvica:

  • Referência: Sacro
  • Símbolo: S
  • Linha: Sulco Interglúteo

Assistência de Parto

1º Período: Fase Ativa

• Contrações rítmicas e regulares (2-3 em 10 minutos)
• Dilatação cervical de 4cm progressiva
• O que fazer
  • Deambulação
  • Presença de acompanhante (escolha da mãe)
  • Ingesta de líquidos claro / dieta leve
  • Ausculta fetal (cada 15-30 min)
  • Toque vaginal em 4 horas (antes se preciso)
    • Encurtar se notar progressão
    • Pelo menos a cada 2 horas
  • O que não fazer
    • Enteróclise
    • Tricotomia
    • Toques vaginais desnecessários
    • Amniotomia de rotina (risco de prolapso de cordão)

2º Período: Expulsivo

• Dilatação total até expulsão total
• Contrações uterinas máximas (5/10min)

DUração

• Primíparas: até 2,5h (3h com analgesia)
  • analgesia quando a mãe pedir
• Multíparas: até 1h (2h com analgesia)

O que fazer?

• Manobra de Ritgen modificada (Hands-Off)
  • 1ª mão: Comprimir períneo
  • 2ª mão: controla desprendimento
• Hands-Off: Apenas controla desprendimento
• Clampeamento tardio do cordão (esperar ao menos 1 min)
• Paciente escolhe a posição (ideal + verticalizada)

O que não fazer

• Episiotomia de rotina
• Manobra de Kristeller (Risco de lesão materna e fetal)
  • Pressão no fundo do útero

Distócia de Ombros

• Chamar Ajuda (Auxiliar)
• Manobra de McRoberts
  • Hiperflexão com abdução da coxa
• Pressão suprapúbica (auxiliar)
• Manobra de Jacquemier (tirar braço posterior)
  • Enfia mão posteriormente e puxa
• Manobra de Woods

3º Período: Dequitação

• Deslocamento e exulpulsão da placenta
• Prolongado se duração maior de 30 min
• Baudelocque-Schultze
  • Quandoo sai pela face fetal
• Baudelocque-Duncan
  • Quando said e face materna

O que fazer

• Ocitocina profilática 10 Ui IM
• Tração controlada de cordão
• massagem uterina pós-secundamento
• Revisão do canal de parto
• Episiorrafia / suturas de laceração
  • 1º Grau - Mucosa
    • Se for pouco -> Nâo sutura
  • 2º Grau - Músculo
  • 3º Grau - Esfíncter Anal
  • 4º Grau - Reto

O que não fazer

• Tração intempestiva do cordão

4º Período: Observar hemorragia

• Final do secundamento até 1h pós-parto
• Duração máxima de 30 min
• Hemostasia do sítio de inserção placentário (mecanismos)
  • Miotamponagem (ligaduras vivas)
  • Trombotamponagem
  • Indiferença miouterina
  • Contração uterina fixa

Partograma

• Monitoramento do trabalho de parto
• Identificação precoce de parto disfuncional

Triangulo: Aponta para a linha de dilatação Bola: Posição do feto em relação ao plano de De Lee

Linha de Alerta: Inicia no quadrado do lado do quadrado desenhado o triangulo Linha de Ação: Dista 4 quadrados da linha de ação

Fase ativa prolongada

• Dilatação menor que 1cm/hora por mais de 2h
• Triangulo passa da linha de alerta Parada secundária da dilatação
• Dilatação mantida por ao menos 2h (3 triângulos na mesma altura)
• Se motor ok -> Pode indicar desproporção céfalo-pélvica Período pélvico prolongado
• Após 10 cm de dilatação
• Se passar de 1h de período expulsivo Parada da Descida
• Tem que ter dilatação total
• Mantém Bola na mesma altura Taquitócito Precipitado
• Menos de 4h dilatou e nasceu
• Risco de Hemorragia

Prematuridade

Parto entre 20-22 semanas e antes de 37 semanas

• Antes disso é aborto

Fator de Risco:

• Prematuro anterior
• RPMO
• Infecções
• Gestação múltipla (útero esticado)
• Polidramnia (útero esticado)

Predição

• Medir o tamanho do colo
  • Curto (< 25mm) -> Fator de risco
• Fibronectina fetal (liberada antes do início do trabalho de parto)
  • Alto Preditivo Negativo: pode liberar por 7 dias

Prevenção

• Colo curto ou Histórico de Parto Prematuro
  • Progesterona Vaginal todo dia
  • Adicionar Cerclagem se houver os dois

Trabalho de Parto Prematuro

• Contrações rítmicas regulares antes da 37 semanas + Dilatação e/ou apagamento cervical
• Internar e Tocólise -> Ganhar tempo para
  • Salbutamol / Terbutalina
    • Pode causar Taquicardia, tremores, EDP
  • Indometacina
    • Risco de fechamento do canal arterial se > 32 sem
  • Nifedipina
    • 1ª escolha
    • Não usar se PA baixa
  • Sulfato de Magnésio (< 32 sem. Neuroproteção apenas)
    • < 32 semanas (31s6d)
  • Antagonistas da Ocitocina (Atosiban)
    • Mais caro, menos efeitos colaterais
• Corticoterapia (Maturação Pulmonar 24-34 sem)
  • Betametasona IM
    • 12 mg 24/24h
  • ou Dexametasona
    • 6 mg 12/12 h (4 doses)
  • Reduz:
    • Doença da membrana hialina
    • Hemorragia intraventricular
    • Enterocolite necrotizante
    • Mortalidade neonatal

Penicilina G cristalina ou Ampicilina -> Prevenção de GBS se não sabe

Amniorrexe Prematura

Diagnóstico:

• Exame Especular (Padrão Ouro)
• Outros
  • Avaliação pH (papel de nitrazina) -> Aumenta
  • Teste da Cristalização: Positivo de RPMO
    • Folha de samambaia
  • SUbstancias do líquido
    • Alfamicroglobulina placentária (Amnisure)
    • IGFBP (Actim Prom)

Conduta:

• Internar
• Excluir
  • Corioamnionite -> Fazer Parto Normal AGORA (se abrir útero pode infeccionar a mãe)
    • Febre + 2
      • Leucocitose
      • Aumento FC
      • Aumento BCF
      • Líquido Fétido
  • Sofrimento Fetal Agudo
• IG > 34 sem.
  • Parto
• 24-34 sem
  • Corticoide
  • Antibióticoterapia (já age como tocolítico)
    • Ampicilina IV 48h
    • Azitromicina 1g (Dose única)
    • Amoxicilina 5 dias
  • NÃO FAZER TOCÓLISE

Indução de Parto

Avaliar BISHOP

• 6: Ocitocina

• <= 6 Misoprostol

BISHOP

• Altura Apresentação
• Colo Uterino
  • Dilatação
  • Apagamento
  • Consistência
  • Posição
• padrão 6 -> 5 As
  • Apagado, Amolecido, Anterior, Aberto, Altura > 0

Misoprostol se BISHOP desfavorável

• Não usar junto com ocitocina
• NÃO USAR SE CICATRIZ NO ÚTERO (Cesárea anterior)
• KRAUSE
  • Bolsa Íntegra
  • Suflar balão sonda de Foley após orifício do colo
  • Se a sonda sair -> Colo abriu -> Ocitocina

Indicações:

• Sem sofrimento agudo
• Quer fazer parto logo

Mecanismos de Parto

Principais

• Insinuação:

• Descida

• Desprendimento

• *Restituição

Acessórios

• Flexão

• Rotação Interna

• Deflexão

• *Desprendimento dos Ombros