Sangramento Uterino Anormal - MEDCURSO

• Sempre descartar Gravidez a princípio.

Investigação

• PALM - Fatores Estruturais
• COEIN - Fatores Endócrinos/Sistêmicos

5 Perguntas

• Origem do sangramento -> Fazer exame especular
• Idade
• Sexualmente ativa
• Momento do sangramento
• Doenças sistêmicas

Ddx p/ Cada Idade

• Neonatal
  • Privação de estrogênio (após clampeamento de cordão)
• Crianças
  • Corpo estranho / Infecções inespecíficas
  • Trauma / Abuso Sexual (pensar sempre, por mais que não seja a maioria das vezes)
    • Queda a cavaleiro (exemplo)
  • Neo
    • Vagina: Sarcoma botroide
    • Ovário: Puberdade precoce -> olhar desenvolvimento sexual secundário
• Adolescência - Direito a ser atendida com privacidade
  • Disfunção ovariana (até 2 anos da menarca) -> Imaturidade Eixo Hipotálamo-Hipófise-Gonadal
  • Outros: Gestação / IST / Coagulopatia
• Adulto
  • Disfunção Ovariana
  • Anormalidade gestação
  • Outras: IST / Tumoral (mioma, pólipo, CA…)
• Após Menopausa
  • Atrofia (30%): Endométrio normal < 4mm
  • Terapia Hormonal (30%): Endométrio normal < 8mm
  • CA de endométrio
  • Pólipo

Investigação

• Beta-hCG: menacme s/ contracepção
• Hemograma
• Coagulograma -> Depende da clínica
• USG TV -> Avaliação inicial de patologia uterina.
• Histeroscopia -> Padrão ouro p/ cavidade uterina

Mioma

• 95% dos tumores benignos do trato genital feminino
• Maioria assintomático
• Cresce por ação estrogênica
• Subseroso não sangra (camada de fora)
• Submucoso e Intramural -> Podem sangrar e causar infertilidade

3 mecanismos do sangramento:

• Aumento da área de sangramento (distende endométrio)
• Diminui Contratilidade do miométrio
• Estase venosa endometrial (comprime estruturas vasculares).

Classificação FIGO

• 0 a 7 (de dentro para fora)
• 0, 1, 2 -> Subseroso
  • 0-> Pediculado -> pode virar mioma parido
  • Pode sair por Histeroscopia
• 3, 4 -> Intramural
• 5, 6, 7 -> Subserroso
  • 7 -> Pediculado
• 8 -> Parasita (solto na cavidade abdominal) -> pode aderir a outras estruturas ou estar no colo
• 2-5: Mioma grande, pegando serosa e mucosa.
  • Apenas Laparoscopia

Diagnóstico

• USG TV: Nódulo hipoecóico
  • Histerossonografia -> Injeta algo para preencher útero e facilitar visualização das dimensões do tumor.

Tratamento

• Assintomático: Não tratar
• Sintomático
  • Leve-moderado: Clínico (ACO) -> Tentar controlar até a menopausa
  • Intenso
    • Nulípara: Miomectomia
    • Multípara: Histerectomia (com proles constituídas)
      • Submucoso faz Miomectomia mesmo assim.
• Miomectomia sangra mais que a Histerectomia
  • Clampeamento temporário das artérias uterinas pode diminuir sangramento na cirurgia
  • Droga no preparo cirúrgico
    • Análogo do GnRH: diminui tumor / diminui anemia
• Embolização artéria uterina:
  • Não fazer se: Pediculado, DIP, câncer, Coagulopatia ou desejo reprodutivo.

Miomectomia sangra mais que a Histerectomia

• Pode Degenerar:
  • Hialina (+ comum)
  • Rubra ou Necrose Asséptica (dor na gestação)
  • Sarcomatosa, se crescer após menopausa.

Pólipo

Patologia benigna com baixo potencial de malignização (0,5 a 1%)

• Risco maior após menopausa ou > 1 cm

Cervical: Pode causar sinusiorragia Endometrial: Assintomático, pode causar SUA

• USG: Hiperecogênica

Tratamento

• Polipectomia Histeroscópica
• Em
  • Sintomáticos, desejo de concepção, grandes ou p/ excluir malignidade

Adenomiose ou Adenomioma

Presença de endométrio no miométrio

Clínica

• Sangramento + Dismenorreia 2ª.
• Útero aumentado (em bala de canhão)

Exame

• USG: Miométrio heterogênio com cistos (raios de sol)
• Histeroscopia: Mancha acastanhada, fácil sangramento
• RNM: Zona juncional mioendometrial > 12mm

Tratamento

• Conservador
  • DIU progesterona (MIRENA)
  • Progesterona sistêmico
  • ACO
  • Ablação endometrial (se não quiser engravidar + Risco cir. alto ou não quer Cx)
• Definitivo: Histerectomia (total ou subtotal).

Endometriose

Doença crônica causada por um endométrio fora do útero.

• Profunda (infiltrativa):
  • se penetra em retroperitônio
  • ou órgãos pélvicos > 5mm profundidade

Clínica(Lembrar 4 Ds)

• Dismenorreia
• Dificuldade de engravidar
• Dispareunia
• Dor Pélvica
• Outros
  • Útero pouco óvel
  • Massa anexial
  • Nódulo Vaginal (se sensibilizado em período menstrual)

Localização + comum: Ovariana

• USG simples não vê em outros lugares

Etiologia

• Teoria da Menstruação Retrógrada: dissemina pelas trompas
  • Muitas têm, mas não tem endometriose
• Teoria Imunológica: Endométrio “escapa” do sistema imune
• Metaplásica: Células totipotentes vira endométrio

Fatores de Risco

• História familiar
• Nulípara
• Primípara tardia
• Menarca precoce
• Malformação uterina
• Excesso de café e álcool

Exames

• USG: Endometrioma (imagem em vidro fosco/vidro moído)

• RNM: Vê detalhes menores

  • Ruim para implante pequeno e lesão superficial Hoje, USG e RNM com preparo intestinal são principais métodos de imagem para detecção e estadiamento.

• Laparoscopia: Visualização + histopatológico

• CA125:

  • Não define doença. Pouco sensível
  • Ajuda no controle pós-tratamento

Tratamento

• Dor (inicialmente clínico)
  • ACO combinado
  • Progesterona (noretindrona, dienogeste)
  • Análogo de GnRH.

Cirurgia se

• Lesão ureter, suboclusão intestinal, endometrioma grande ou falha de tratamento clínico

Endometrioma -> melhor é cistectomia (retirada com a cápsula do endometrioma)

• Indicada se > 4 ou 6 cm

Intestinal -> Superficial (shaving) ou profunda (ressecção)?

Infertilidade -> Clínico não resolve

• Sem dor -> reprodução assistida

• Se Dor -> cirurgia (se bom prognóstico)

  • FIV se mau prognóstico

• Prognóstico depende: idade (>35 anos), reserva ovariana e fatores associados a infertilidade.

Disquezia -> dor para evacuar.